Zgłoszenie chęci zapewnienia zakwaterowania i wyżywienia uchodźcom z Ukrainy

A pomniejsz czcionkę A standardowy rozmiar A powiększ czcionkę

Gmina Osie przygotowała specjalny formularz za pomocą którego możecie Państwo zgłosić chęć zapewnienia lokalu mieszkalnego osobom uciekającym z Ukrainy

Formularz służy zbieraniu informacji o osobach, które chcą udostępnić pokój, mieszkanie lub dom na potrzeby uchodźców z Ukrainy. W przypadku chęci udostępnienia kilku lokali w różnych lokalizacjach, prosimy o wypełnienie oddzielnej ankiety dla każdej lokalizacji.

Zgłoszenie deklaracji przyjęcia obywateli Ukrainy

Imię *

Nazwisko *

Numer telefonu *

Adres e-mail

Adres oferowanego lokalu dla uchodźców *

Rodzaj lokalu

Pokój/pokoje z oddzielną łazienką

Pokój/pokoje ze wspólną łazienką z innymi lokatorami

Mieszkanie z oddzielną łazienką

Mieszkanie ze wspólną łazienką z innymi lokatorami

Dom

Inny

Jaki?

Opis warunków lokalowych (np. liczba pokoi, liczba osób w pokoju, wyposażenie, wyposażenie łazienki, oddzielne wejście) * *

Ile osób może zostać zakwaterowanych tym w lokalu? *

Na jaki czas możliwe jest udostępnienie lokalu (np. tydzień, miesiąc, kilka miesięcy, w zależności od potrzeb)? *

Zgoda na przetwarzanie danych osobowych

Wyrażam zgodę

Wyrażam zgodę na przetwarzanie przez Wójta Gminy Osie moich danych osobowych w zakresie: imienia, nazwiska, adresu e-mail, numeru telefonu oraz podanych przeze mnie informacji dotyczących nieruchomości, którą dysponuje. Udzielam zgody w celu wsparcia uchodźców z Ukrainy. Zgody udzielam na podstawie art. 6 ust. 1 lit a RODO (Rozporządzenie Parlamentu Europejskiego i Rady (UE) 2016/679 z 27 kwietnia 2016 r. w sprawie ochrony osób fizycznych w związku z przetwarzaniem danych osobowych i w sprawie swobodnego przepływu tych danych oraz uchylenia dyrektywy 95/46/WE), który dotyczy przetwarzania danych osobowych na podstawie dobrowolnej zgody.

Pytanie antyspamowe Podaj słownie wynik działania: 11 minus 6 *

* Pole wymagane

ajax-loader

Data dodania 17.03.2022